Spam protection, skip this field Deine Daten werden vertraulich behandelt und nur zwecks der Erstellung der Ernährungs- sowie Trainingspläne verwendet. Deine Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Bestellnummer Die Bestellnummer ist in der Bestellungbestätigung zu finden (E-Mail). Falls du keine Bestellnummer hast, bitte trage eine "0" ein. Vorname, Nachname E-Mail Adresse Formanalyse Deine Körpermaße und Formbilder können auch per WhatsApp übermittelt werden Körpermaße (optional) Dein aktuelles Formbild (optional) Bitte kleiner als 10MB ansonsten gerne über WhatsApp Uploading… (0%) Browse Die Eingabe ist ungültig. Die angehängte Datei ist zu groß. Gewicht Größe Alter Geschlecht Frau Mann Beruf / Tätigkeit überwiegend sitzend / wenig stehend, gehend (Schüler, Student, Büro, ...) sitzend / auch stehend, gehend (Kraftfahrer, Fließbandmitarbeiter, ...) überwiegend gehend / stehend (Verkäufer, Handwerker, Mechaniker, ...) körperliche anstrengend (Bauarbeiter, Leistungssportler, ...) Berufsbezeichnung Arbeitszeit / Aktivitätszeit Wie viele Schritte machst du am Tag durchschnittlich? (optional) Körperfettanteil weiß ich nicht 3-5 % 8-12 % 12-15% 15-20% 20-25% 25-30% 30-35% 35-40% über 40% Wie war deine körperliche Verfassung als Kind? Übergewichtig Normalgewichtig Untergewichtig Weiß ich nicht genau Trainingsanamnese Machst du Sport? Ja Nein Wenn ja, welche Sportart? (optional) Wie lange trainierst du? Ich bin Einsteiger 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 4 Jahre 5 Jahre mehr als 5 Jahre Wie oft in der Woche? (optional) 1-2x 2-3x 3-4x 5-6x Jeden Tag - I DON'T REST. Trainingsdauer (optional) Trainingsuhrzeit (optional) Dein Hauptziel mit dem Coaching / mit der Bestellung Muskelaufbau Fettverbrennung Gesundheitsoptimierung Wettkampfvorbereitung Sonstiges Zielbeschreibung (optional) Wie hast du bisher trainiert? (optional) Wie würdest du deine Intensität deines Trainings einschätzen? 1 2 3 4 5 1-5: schwach bis stark Ernährungsanamnese Ich bin Fleischesser Vegetarier Veganer Pescetarier Sonstiges Wie oft isst du am Tag? 1-2 mal 2-3 mal 3-4 mal 4-5 mal mehr als 5mal Einschätzung deines Stoffwechsels Ich nehme leicht an Gewicht zu, wenn ich nicht auf meine Ernährung achte Ich kann viel essen was ich möchte aber ich nehme schwer an Gewicht zu Ich bin mir nicht sicher Hast du jemals eine Diät durchgeführt? Ja Nein Wenn ja, wie lange war die Diät? (optional) Wie lange ist das her, dass du eine Diät gemacht hast? (optional) Konntest du mit deiner Diät Erfolge erzielen? (optional) Ja Nein Nicht wirklich Beschreibe bitte, wie du deine Diät gestaltet hast (optional) Wie viele Mahlzeiten wünschst du dir in dem Ernährungsplan? Ich habe keinen Ernährungsplan bestellt 2 mal 3 mal 4 mal 5 mal egal Hast du dich schon mal nach einem festen Ernährungsplan ernährt? Ja Nein Hast du mal deine Makronährstoffe über einem längeren Zeitraum getrackt? Ja Nein Jein - Ich habs mal versucht! Regenerationsanamnese Bist du häufig gestresst oder erschöpft? Selten Manchmal Häufig Wie ist deine körperliche Verfassung? Sehr trainiert Trainiert Durchschnittlich Eher untrainiert Untrainiert Wie ist deine Schlafqualität? Ich schlafe tief und fest und meistens durch Ab und zu wache ich auf aber schlafe dann direkt ein Habe einen leichten Schlaf und wache mehrmals in der Nacht auf Ich habe Schlafstörungen und schlafe eher schlecht Wie lange schläfst du durchschnittlich? Gesundheitsanamnese Nimmst du Medikamente ein? oder hast du bestimmte Krankheiten? Ja Nein Wenn ja, welche und warum? (optional) Hinweis: Folgende Frage ist ebenso wichtig, da die Pläne von einem "unterstützten" Athleten sehr von einem naturalen Sportler unterscheiden. Daher brauche ich diese Information, um möglichst genaues Trainings- und/oder Ernährungskonzept herzustellen. Hast du Erfahrungen mit Steroiden? Ja Nein Keine Angabe Wenn ja, bist du aktuelle "on"? (optional) Ja Nein Wenn ja, erzähle mir bitte mehr darüber, was du genommen hast / nimmst (optional) Hast du körperliche Einschränkungen? Ja Nein Wenn ja, welche? (optional) Hast du schon mal einen Blutbild machen lassen? Ja Nein Nein, aber ich habe es bald vor Kommentar / Wünsche (optional) Wie hast du mich gefunden? (optional) Social Media Google Prospekte, Plakate Empfehlung Keine Angabe Deine Rechnungsadresse (optional) Datenschutzerklärung (optional) Ich stimme hiermit der Speicherung meiner personenbezogenen Daten durch die Praxis zu. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich diese Zustimmung jederzeit schriftlich oder durch E-Mail an die Praxis widerrufen kann (Art. 7 Abs. 3 DSGVO). Mir ist bekannt, dass mein jederzeit möglicher Widerruf der Einwilligung die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt (Art. 7 Abs. 3 Satz 2 DSGVO). Mir ist bewusst, dass meine Daten streng vertraulich behandelt und ggf. elektronisch gespeichert werden. Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht gem. § 203 StGB sowie den strengen Bestimmungen des Datenschutzes. Ich habe alle Angaben nach bestem Wissen gemacht. Signatur Ich bin damit einverstanden, dass mein unten eingegebener Name so gültig ist wie eine handschriftliche Unterschrift, soweit dies nach örtlichem Recht zulässig ist. (bei Minderjährigen gesetzl. Vertreter)